• １．夜布団に入ってもなかなか寝付けない
• ２．夜中に目が覚めて眠れなくなる
• ３．朝思ったよりも早く目が覚めてしまう
• ４．頭痛がある
• ５．体がだるく疲れやすくなった
• ６．消化器症状（胃のムカムカ、便秘・下痢）がある
• ７．体重が以前よりも増減した
• ８．以前より食欲がない
• ９．以前より性欲がない
• １０．仕事や家事などのやる気が出ない
• １１．物事に集中できなくなったと感じる
• １２．物事が決められなくなったと感じる
• １３．外出や人と会うことをおっくうに感じる
• １４．すぐにイライラしてしまう
• １５．漠然とした不安を感じている
• １６．将来に漠然とした不安を感じる、自信がない
• １７．朝起きた時から気分が落ち込んでいる
• １８．夕方ごろになると気が楽になるような感じがする
• １９．生きていることが嫌に感じることがある
• ２０．以前は興味があった・面白いと感じていたものに興味がなくなった
• ２１．孤独で寂しいと感じることがある
• ２２．涙もろくなったと感じる
• ２３．ゆううつな気分・落ち込んだ気分が１ヶ月以上続いている
• ２４．物事への興味や関心がない状態が１ヶ月以上続いている

• １．夜眠ろうと思ってもなかなか眠れない
• ２．夜中に目が覚めて眠れなくなる
• ３．朝思ったよりも早く目が覚めてしまう
• ４．熟睡できておらず、日中からに不調が出ている
• ５．日中に強い眠気がある
• ６．寝る時布団に入ってから足の違和感（足がむずむずする、足が熱いなど）がある
• ７．寝ている間の異常行動がある（歩き回る、手足を動かす、泣き叫ぶなど）
• ８．昼夜が逆転してしまっている

• １．何かを行う際に詰めが甘くうまく完了することができない
• ２．計画を立てることや順番づけがうまくできない
• ３．他人との約束やその日の用事を忘れてしまうことがしばしばある
• ４．しっかりと考えなければいけないことを避けてしまい取り掛かりが遅れる
• ５．長時間じっとするのが苦手で、つい手足を動かしたりしてしまう
• ６．急に何かせずにはいられなくなることがある

下記のような項目が急に、特にきっかけもなくあらわれますか？

• １．心臓がドキドキする
• ２．冷や汗が出る
• ３．手足や体が震える
• ４．息苦しさを感じる
• ５．息が詰まるような感じがする
• ６．胸の痛みや不快感を感じる
• ７．吐き気や胸・お腹の不快感を感じる
• ８．めまいや頭がボーっとした感じがする
• ９．自分が自分でないような感じがする
• １０．このまま死んでしまうのではないかという恐怖感を感じる
• １１．手足の先が痺れた感じがする
• １２．寒気や熱っぽい感じがする

• １．人前で話すようなシチュエーションが怖い
• ２．人から注目されるのが怖い
• ３．人に会うのがとてもおっくうに感じる
• ４．知らない人の前だと顔が赤くなる、大量に汗をかく、震えや吐き気がする
• ５．人前で話すような場面を避けることが多い
• ６．上記の場面での不安や恐怖から逃れるために飲酒をすることがある